Cap. I - OBJETO

Art. 1. La Asociación del Personal Superior de la Organización TECHINT (APSOT) es una obra social que ha sido creada para brindar cobertura médico asistencial y toda otra prestación autorizada por la Ley de Obras Sociales y la legislación vigente, al Personal Superior dependiente de las Sociedades integrantes de la denominada Organización TECHINT y a los familiares y personas a cargo que reúnan las condiciones detalladas en esta Reglamentación.

Los recursos económico financieros necesarios para prestar la asistencia mencionada provendrán de los aportes y contribuciones establecidos por la Ley de Obras Sociales y la normativa vigente y todo otro ingreso autorizado por el Estatuto Social.

Art. 2. Incorporación. La afiliación a APSOT es automática respecto de quienes se encuentren en las condiciones pertinentes previstas en el Estatuto y da derecho a la utilización de sus prestaciones en las condiciones establecidas en el Capítulo IV del Plan de Asistencia Médica y las que se establezcan en el futuro.

Art. 3. Órgano de Dirección. La administración y dirección de la Asociación estará a cargo de la Comisión Directiva, que tendrá las facultades establecidas en la Ley y el Estatuto, sin perjuicio de la facultad de delegar determinadas funciones específicas en quien designe para tal fin.

Cap. II – BENEFICIARIOS

Art. 4. Titulares. Todo el personal comprendido dentro de los términos del Art. 1 del Estatuto Social. Se considerará Personal Superior al excluido de los convenios colectivos de trabajo que se encuentre en la situación respectiva, según lo contemplado en el Estatuto, y que no sea objetado por la autoridad estatal de Obras Sociales ni por la Comisión Directiva de APSOT, dado su nivel de remuneración o categoría laboral.

Art. 5. No Titulares. Familiares y convivientes. Tienen derecho a ser beneficiarios de la Asociación, en las mismas condiciones del titular, los siguientes beneficiarios No Titulares.

5.1. El cónyuge del Titular en las condiciones admitidas por la Ley de Obras Sociales.

5.2. Los hijos solteros hasta los veintiún años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral.

5.3. Los hijos solteros mayores de veintiún años de edad y hasta los veinticinco inclusive, que cursen estudios regulares reconocidos por la autoridad pertinente y correspondientes a planes de estudio oficial, de conformidad con la legislación educacional respectiva, que carezcan de cobertura del seguro social y que dependan para su subsistencia del Afiliado Titular.

5.4. Los hijos incapacitados a cargo del Titular, sin límite de edad. A tal efecto, se considerará tal a quienes se hallen en las condiciones definidas por la legislación respectiva de discapacidad para la incapacidad total

5.5. Los hijos del cónyuge en las condiciones determinadas en los puntos 5.2. y 5.3.

5.6. Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, en las condiciones determinadas en los puntos 5.2 y 5.3. A tal efecto, la guarda deberá ser deferida por la autoridad judicial o administrativa competente, atendiendo a las necesidades de un menor en situación de riesgo o desamparo y que confieren al guardador facultades y obligaciones referidas a su protección, cuidado, alimentación y educación, debiendo reflejar la culminación de un proceso con las valoraciones del funcionario o magistrado interviniente. No se considerará cumplimentación de tal requisito, a las informaciones sumarias que simplemente reconocen situaciones de hecho, ni las guardas conferidas al solo efecto de percibir asignaciones familiares o con meros fines económicos o previsionales.

5.7. La persona que se encontrare unida en relación "de hecho" con el Titular, en ostensible estado de familiar y conviva con el mismo. A tal fin, se considerará que media tal situación cuando el afiliado titular fuere soltero, viudo o divorciado, y la persona hubiere convivido públicamente con el mismo, en aparente matrimonio, durante un mínimo de dos años anteriores a la solicitud de incorporación del/de la conviviente.

Dicha unión deberá acreditarse en alguna de las siguientes formas:

a). Si existiera descendencia común, la presentación de la partida de nacimiento y demás documentación pertinente que acredite el reconocimiento del hijo por parte de ambos progenitores.

b). Si no existiera descendencia común, mediante la presentación del testimonio de información sumaria, tramitada ante la autoridad judicial competente, del que resultare la existencia de dicha relación, documentación que habrá de ser evaluada por APSOT.

El Titular deberá acreditar que no existe ningún otro familiar o persona gozando de los beneficios como cónyuge o conviviente, a cuyo efecto deberá acompañar copia de la sentencia de divorcio o renuncia expresa por escrito a dichos beneficios por parte de éste.

5.8. En caso que APSOT estableciere planes de cobertura especiales a su respecto, y por el lapso de duración y condiciones que a tal fin se establezcan, también podrán ser incorporados como beneficiarios "No Titulares Adherentes", los ascendientes y descendientes "a cargo" del Titular que se describen a continuación:

a) El padre y/o madre del Afiliado Titular, física o mentalmente incapacitado para trabajar, o que tenga más de 65 ó 60 años de edad respectivamente, y siempre que esté "a cargo" del titular.

b) Los demás ascendientes y descendientes por consanguinidad del Afiliado titular, que se encuentren efectivamente "a cargo" de éste según se define en el artículo 8.

En ambos casos, deberán cumplimentarse además los requisitos legales y reglamentarios pertinentes previstos para dicha condición y no contar con otra Obra Social o cobertura privada de salud.

Art. 6. Aportes y Contribuciones Serán los previstos en la legislación en la materia.

Asimismo, por cada beneficiario "No Titular Adherente"" que fuere incorporado, el beneficiario Titular abonará además, y mensualmente a APSOT, el 1,5% de su retribución.

En el caso de matrimonios en que ambos cónyuges se hallen afiliados en calidad de afiliados Titulares a APSOT, a los fines del aporte adicional del 1,5% mencionado en el párrafo anterior, se tomará la retribución que corresponda al beneficiario Titular al que accedan.

Tratándose de Afiliados Titulares que se desempeñen bajo régimen laboral de jornada de trabajo reducida, el aporte total deberá calcularse sobre la base mínima establecida por las normas vigentes.

Art. 7. Fallecimiento del Titular Mantenimiento de afiliación. Los integrantes del grupo familiar primario del Afiliado Titular fallecido que se hubiera desempeñado en forma continuada durante más de 3 (tres) meses mantendrán el carácter de beneficiarios por el término de 90 (noventa) días a partir del fallecimiento del titular, sin obligación de efectuar aportes.

Por igual lapso podrá ser mantenida la afiliación en el caso de los Afiliados No Titulares Adherentes, en caso de fallecimiento del Titular al cual accedan, trasladándose la obligación de pago del aporte pertinente directamente a su cargo.

Art. 8. Concepto de personas "a cargo". Para aceptar la incorporación de las personas "a cargo" referidas en el Art. 5.8. será condición que se verifiquen, sin excepción, y conjuntamente, todos los requisitos que se enumeran seguidamente, avalándose el pedido con la presentación de una declaración jurada suscripta por el titular en la cual se consigne:

a) que conviven con el Afiliado titular y su familia, en la misma vivienda, y no desempeñan tareas remuneradas en relación de dependencia o autónomamente.

b) que no gozan de beneficio de jubilación o pensión, ni se hallan o en condiciones legales de jubilarse o de obtener beneficio de pensión.

c) que no poseen ningún ingreso o bienes inmuebles, debiendo hallarse económicamente sostenidos, y exclusivamente por el Afiliado titular, y no contar, la persona que se trate, de hermanos u otros parientes más próximos con ingresos iguales o superiores a los propios.

d) que no tienen derecho al uso de los servicios del INNSJyP (PAMI) o de cualquier otra cobertura del seguro social o cobertura de medicina prepaga.

Si no se cumpliera con todos o alguno de los requisitos precedentes, no corresponderá la incorporación y se rechazará la solicitud respectiva.

El afiliado Titular deberá poner en debido conocimiento y por escrito, y de modo inmediato, toda modificación que pudiere experimentarse en las circunstancias expuestas y de la que pudiere derivarse una alteración o influencia decisiva en el acceso y/o mantenimiento de la afiliación de los beneficiarios "No Titulares" o "A cargo". La omisión de cumplimiento con dicha obligación, o la, declaración falsa o indebida, orientada a incorporar beneficiarios como "a cargo" o para mantenerlos como tales, en cuanto susceptible de ser constitutiva de un ilícito civil y penal, hará pasible al beneficiario de las responsabilidades legales consecuentes, sin perjuicio de las medidas que a su respecto pudieren adoptarse por la obra social. Igual temperamento se adoptará en lo pertinente, cuando no se suministren a la obra social, en los plazos que la Comisión Directiva establezca, los informes de actualización del estado de personas "a cargo" que la misma disponga periódicamente.

Art. 9. Verificación. Todas y cada una de las condiciones mencionadas en los artículos anteriores, deberán ser manifestadas por escrito y como Declaración Jurada por el interesado. La Comisión Directiva se reserva el derecho de verificar - por sí - la veracidad de lo manifestado y/o de requerir las acreditaciones pertinentes.

En el caso de personas "a cargo", la falta de afiliación al INNSJyP(PAMI) o a otra Obra Social deberá acreditarse mediante certificación emitida por las autoridades oficiales competentes, corroborando que la persona de que se trata no es beneficiaria de ningún organismo o agente del sistema previsional o de salud. Deberá asimismo presentar declaración jurada acerca de la inconcurrencia de las demás circunstancias de restricción o impedimentación indicadas en el Art. 8.

Cap. III – AFILIACION, ACCESO A LAS PRESTACIONES y SANCIONES.

Art. 10. Afiliación. En los casos de incorporación de beneficiarios titulares, la solicitud de afiliación a APSOT de los mismos y de su grupo familiar primario deberá ser cumplimentada por el empleado en el momento de su incorporación a la Empresa, completándose la misma mediante la suscripción de la ficha de afiliación que, para tal fin, le proveerá su Dirección de Personal.

En los supuestos de los demás beneficiarios "a cargo" contemplados por esta Reglamentación, los mismos podrán ser afiliados directamente ante la obra social por el beneficiario Titular, y en los casos de jubilados y/o pensionados, directamente por los mismos ante la obra social.

Art. 11. Credenciales. Dentro de los 30 (treinta) días de presentar la ficha de afiliación, el solicitante será notificado de la aceptación o rechazo de su solicitud y, en su caso, se le proveerán los carnets pertinentes.

Este carnet deberá ser presentado ante los médicos, instituciones asistenciales, entidades y/o prestadores en general con las que APSOT haya celebrado convenios, cada vez que se utilicen sus servicios.

Art. 12. Inicio de los beneficios. Los servicios brindados o reconocidos por APSOT serán acordados a partir de la fecha de ingreso al empleo o a APSOT, según el caso. Los integrantes del grupo familiar primario que reúnan los requisitos exigidos por las normas vigentes tendrán derecho a las prestaciones a partir de la misma fecha, siempre que se haya acreditado debidamente el vínculo con el beneficiario titular.

Las prestaciones no incluidas dentro del Programa de prestaciones de cobertura obligatoria por las obras sociales se comenzarán a gozar a partir de los 90 (noventa) días de aprobado el ingreso.

Art. 13. Interrupciones. Los casos en que el Afiliado titular deje de percibir ingresos de su empleador por interrupción temporaria de sus servicios, serán regulados, además de lo prescripto por la legislación respectiva, de acuerdo con las siguientes normas en los supuestos a que se refieren

13.1. Ausencia sin goce de sueldo por accidente o enfermedad inculpable

En caso de interrupción del trabajo por causa de accidente o enfermedad inculpable, el trabajador mantendrá su calidad de beneficiario durante todo el lapso de licencia paga, así como durante el plazo de conservación del empleo, en este último lapso sin obligación de efectuar aportes si no percibe remuneración.

13.2. Licencias sin goce de sueldo por otros motivos.

En los casos de licencias sin goce de remuneración que alcancen a períodos inferiores a los 60 (sesenta) días, el beneficiario podrá optar por continuar manteniendo este carácter, haciéndose cargo de un importe igual al que legalmente hubiera correspondido abonar en concepto de aporte, más el correspondiente a la contribución del empleador.

En los casos de licencias sin goce de remuneración que alcancen a períodos superiores a los 60 (sesenta) días, el beneficiario deberá contar previamente con la conformidad de APSOT. En su caso, deberá estarse a lo dispuesto en la parte final del subpunto anterior respecto del aporte y contribución pertinente.

13.3. Los importes a abonar mensualmente por el beneficiario en los supuestos mencionados en 13.1. y 13.2., deberán ser abonados por adelantado, a menos que sean garantizados satisfactoriamente a juicio de la obra social.

Art. 14. Cesación en el empleo. En caso de extinción del Contrato de Trabajo, los beneficiarios titulares que se hubieran desempeñado en forma continuada durante más de 3 (tres) meses en relación de dependencia, mantendrán ese carácter durante un período de 90 (noventa) días, contados desde el distracto, sin obligación de efectuar aportes.

Al momento de la extinción del empleo, deberán entregar su carnet a APSOT, otorgándoseles otro, cuya validez será de 3 (tres) meses y en el cual constará que las prácticas, cualesquiera sea su índole, deberán realizarse únicamente con la conformidad previa de APSOT.

Art. 15. Faltas y Sanciones. Serán consideradas faltas graves y susceptibles de determinar la supresión de las prestaciones y la exclusión del Afiliado, y sin perjuicio de las responsabilidades legales que correspondieran:

a) falsear información, presentar documentación que no coincida con las prestaciones efectivamente recibidas, o la realización de cualquier tipo de maniobra tendiente a obtener un beneficio indebido o distinto al que corresponda, conforme a las reglamentaciones de APSOT.

b) el no cumplimiento en término con los pagos de los aportes, en los casos de pago directo por el beneficiario, será objeto de las mismas sanciones del inc. a) cuando el Afiliado, intimado fehacientemente a regularizar su situación, no lo hiciera en el término de 72 horas del emplazamiento.

En todos los casos, el Afiliado sancionado deberá proceder a la devolución a APSOT de su carnet personal y los de su grupo familiar y demás beneficiarios a su cargo, dentro de las 24 hs. de notificado, así como de toda la documentación habilitante que a ese momento obrare en su poder.

Art. 16. Queda establecido que la incorporación como Afiliado a APSOT implicará el pleno conocimiento y la debida aceptación de las presentes normas y de las que en su consecuencia se dicten.

Cap. IV - PLAN DE ASISTENCIA MEDICA

Art. 17. Los servicios prestados por APSOT son integrales y cubren todas las especialidades que se enumeran en el Art. 19 en las condiciones definidas en la presente reglamentación y demás normas que se dictaren por aquella.

Prestaciones directas. Los Afiliados de APSOT gozarán de un sistema que les permitirá hacer uso de todas las prestaciones sin cargo –salvo los correspondientes coseguros establecidos por la normativa vigente-, siempre y cuando los servicios se soliciten a los profesionales e instituciones previamente contratados por la Obra Social y que figuren en la lista que periódicamente será publicada por la misma.

Con los profesionales y proveedores contratados se operará por el sistema de cuenta corriente, abonando directamente APSOT la prestación o provisión efectuada; ello para evitar que el Afiliado tenga que efectuar cualquier tipo de desembolso -salvo los coseguros indicados más arriba- y salvo expresa indicación de APSOT. En todos los casos, tratándose de consultas médicas, prácticas ambulatorias, internaciones y toda prestación clínica o quirúrgica que se realice durante las mismas, incluyendo tratamiento y provisión de prótesis, APSOT cubrirá el 100% del gasto sostenido.

Igual procedimiento se aplicará al consumo de medicamentos durante el período de internación. No serán cubiertas las prestaciones que se encuentren en período de experimentación o que no hayan sido debidamente aceptadas por la autoridad estatal competente.

Art. 18. Libre elección. En el caso que los Afiliados no desearan o no pudieran utilizar las prestaciones directas de APSOT, podrán utilizar los servicios de su médico habitual o de otro cualquiera de su elección dentro de un criterio de absoluta libertad, salvo expresa indicación en contrario de APSOT que tenga carácter general (Ej.: tratamientos psiquiátricos -ver Art. 27-, etc.)

En los casos previstos el Afiliado podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos a través de un sistema de reintegros cuya mecánica se establece en el Art. 38.(Cap. IV b)

Se deja claramente establecido que el reintegro se hará de acuerdo con los aranceles fijados por APSOT y que serán los que perciban los profesionales e instituciones contratados y que ofrezcan el mismo servicio objeto de la solicitud y de acuerdo a lo indicado en estas normas abonando los coseguros que pudieran corresponder según la prestación recibida de acuerdo a las normas vigentes.

Art. 19. Prestaciones. Las prestaciones que se cubrirán de acuerdo con las presentes normas, y en el marco y alcance de lo establecido por la normativa sobre prestaciones de cobertura obligatoria para obras sociales, son, entre otras, las siguientes:

Atención Primaria de la Salud Primer nivel de atención y Programas de Prevención.

Atención Secundaria:

Especialidades:

Anatomía Patológica

Análisis Biológicos

Anestesiología

Atención Odontológica

Cardiología

Cirugía Cardiovascular

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía general

Cirugía infantil

Cirugía plástica reparadora

Cirugía de tórax

Clínica médica

Cobaltoterapia

Cursos Psicoprofiláxicos (parto sin temor)

Dermatología

Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía

Endocrinología

Estudios Especializados

Infectología

Internación en Unidad Coronaria

Inyecciones y Nebulizaciones

Fisiatría (medicina física y rehabilitación)

Gastroenterología

Geriatría

Ginecología

Hematología

Hemoterapia

Kinesioterapia

Medicina general y familiar

Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento

Nefrología

Neonatología

Neumonología

Neurología

Nutrición

Obstetricia

Oftalmología

Oncología

Ortopedia y traumatología

Otorrinolaringología

Oxigenoterapia

Pediatría

Plasmoterapia

Prácticas Clínicas ( ECG, EEG, Endoscopías, Lavados, Test, etc.)

Prácticas Quirúrgicas ( suturas, yesos, biopsias, infiltraciones, etc.)

Provisión de Prótesis Ortopédicas

Provisión de Prótesis Cardíacas y Vasculares

Provisión de Prótesis Oseas

Provisión de Lentes

Provisión de Prótesis Dentales Removibles

Provisión de Audífonos

Psiquiatría

Radiumterapia

Reumatología

Servicio Clínico y/o Quirúrgico de urgencia

Servicio de Farmacia (provisión de medicamentos)

Terapia intensiva

Urología

Para el supuesto que se produjeran modificaciones en la normativa estatal (leyes, decretos reglamentarios, resoluciones, etc.) sobre prestaciones obligatorias de obras sociales, tanto en el tipo de prestaciones, como en sus alcances, términos y condiciones, deberá estarse a lo que allí fuere eventualmente establecido, sin perjuicio de los mayores beneficios que pudieren ser establecidos por APSOT.

En casos excepcionales y debidamente justificados, la Comisión Directiva podrá establecer la cobertura total o parcial, y el modo (en forma directa, por reintegro, etc.), de prestaciones no incluidas específicamente en la enumeración detallada anteriormente.

En el art. 38 (Cap. IV c) se especifican las prestaciones que se hallan excluidas de cobertura por APSOT.

Art. 20. Modalidad de Utilización.

20.1 A los fines de la utilización de las prestaciones se deberá proceder de la siguiente forma:

Al presentar la credencial, los profesionales solicitarán un documento de identidad, a fin de corroborar su identidad.

Los prestadores deberán completar un resumen con los datos de atención en el momento de la prestación y solicitarán la firma de los afiliados a modo de conformidad de la prestación recibida.

Cuando algún prestador recomiende la realización de una práctica a efectuar por otro prestador deberá prescribirla en el propio recetario (preferentemente con membrete), donde indicará los datos del afiliado que surgen de la credencial.

Las prácticas de alta complejidad requieren autorización, y deben ser presentadas a tal efecto acompañadas de un resumen de Historia Clínica, ante la Auditoria Médica de APSOT.

Los medicamentos deberán estar prescritos por el médico en su recetario particular, con debida indicación del producto según las normas vigentes, de ser posible con membrete. Allí deberá identificarse al beneficiario, debiéndose indicar al efecto el nombre de APSOT, número de afiliado, plan, apellido y nombre, según datos de la credencial.

Cuando el médico prescriba un medicamento de uso prolongado deberá hacerlo en las mismas condiciones que las indicadas en el inciso anterior y en un recetario aparte con la historia clínica adjunta, indicación de la dosis y duración estimada del tratamiento.

Para el expendio de los medicamentos en la farmacia, el afiliado deberá presentar la credencial, la receta con las condiciones descriptas anteriormente y el documento de identidad correspondiente. Se deberán consignar los datos de la venta al dorso de la receta, y el afiliado deberá firmar a modo de conformidad.

En Kinesiología, Fonoaudiología y Psiquiatría/Psicología, el profesional recibirá del afiliado un recetario del médico solicitante en el cual se indicará el número de sesiones autorizadas, a la vez que le solicitará su firma por cada sesión.

i) Si al prestador no le es posible tomar sus datos a través de la banda magnética de la credencial, deberá, de ser posible, marcar con un carbónico el embozado de la credencial sobre los documentos para un mejor control.

j) Internación. Una orden de internación le será entregada por APSOT al afiliado a efectos de autorizar la internación en las instituciones médico asistenciales contratadas.

k) Formulario de Tratamiento Odontológico. Para todas las prestaciones el profesional deberá llenar, dicho formulario, consignando él o los trabajos realizados, debidamente firmados de conformidad por el Afiliado, para que lo adjunte a la factura.

20.2. La Comisión Directiva establecerá, dentro del marco de la normativa vigente, el valor del coseguro por Consulta y de Práctica que será abonado por los Afiliados Titulares a través del descuento en sus haberes cuando las mismas sean recibidas por la Obra Social facturadas por los prestadores. A tal efecto, deberá suscribirse por el Afiliado titular el formulario de autorización de descuento pertinente dirigido a su empleador.

En los casos de trabajadores con licencia sin goce de sueldo que decidieran permanecer en APSOT, o de otros beneficiarios que no se encontraren en relación de dependencia (jubilados, adherentes, etc.), el valor del coseguro por Consulta y Práctica será abonado directamente por los mismos en las oficinas de APSOT al momento de abonar las cuotas pertinentes, luego de recibidas por la Obra Social y facturadas por los prestadores.

Cap. IV a) PRESTACIONES DIRECTAS

Pautas a seguir en caso de prestaciones brindadas por médicos o instituciones contratadas por APSOT.

Art. 21. Consultas médicas.

21.1. En Consultorio. En todos los casos se deberá solicitar hora con la debida anticipación, identificándose como Afiliado de APSOT.

Al concurrir al consultorio se deberá exhibir la credencial correspondiente y el documento de identidad, el médico completará una planilla o formulario y el Afiliado deberá firmar en prueba de conformidad.

21.2. En Domicilio. Se recurrirá a los servicios de la cartilla, identificándose como Afiliado de APSOT.

Al concurrir el profesional se le exhibirá la credencial correspondiente, el médico completará un voucher firmando luego el Afiliado el mismo en prueba de conformidad.

21.3. Consultores. Podrá admitirse que los profesionales de APSOT deriven sus pacientes a un médico consultor de la Obra Social, cuyos honorarios serán por cuenta de APSOT. A tal efecto, se requerirá que haya existido tal derivación, expuesta por escrito.

Art. 22. Internaciones.

22.1. El médico que dispone la internación deberá hacerlo constar en su propio recetario, consignando diagnóstico y tratamiento indicado. Contra la presentación de dicha indicación APSOT extenderá la Orden de Internación.

En casos de urgencia el Afiliado podrá internarse con la sola presentación de su carnet y la indicación del médico. La institución médica otorgará un plazo de 48 horas para la presentación de la Orden de Internación correspondiente.

Los síndromes clínicos con inminencia de muerte o consecuencias graves y las internaciones en unidad coronaria o de terapia intensiva deberán ser comunicados EN FORMA INMEDIATA a APSOT.

En los casos de internación de menores de 12 años de edad, APSOT se hará cargo de los gastos que demande la permanencia de un acompañante durante el tiempo de la misma, excepto que el menor esté internado en terapia intensiva, intermedia o unidad coronaria.

En toda internación, la institución médico asistencial podrá exigir al Afiliado un depósito previo o garantización suficiente para afrontar eventuales gastos que pudieren estar fuera de la cobertura (acompañantes, extras, llamadas telefónicas, etc.). Dicho depósito o garantía serán devueltos o dejados sin efecto, respectivamente, al momento del alta, deduciéndose los gastos en los cuales pudiera haberse incurrido.

En caso de quedarse un acompañante fuera del horario normal de visitas, el sanatorio podrá cobrar el derecho de acompañante, ocupe éste o no la cama. Por tal motivo, se recomienda a los Afiliados informarse sobre el monto a abonar antes de hacer uso del servicio.

Todos los comprobantes que los prestadores emitan a cargo de APSOT deberán estar firmados por el Afiliado o familiar a cargo más cercano.

La firma supone haber controlado que los usos facturados corresponden a la realidad.

22.2. Instituciones que atienden con sus propios profesionales (CERRADAS). Se trata de todas aquellas instituciones contratadas que con su cuerpo profesional brindan su atención a través del servicio de la especialidad elegida, es decir que dicho servicio determina cuál integrante del equipo prestará la atención solicitada.

El Afiliado no podrá requerir preferencia entre los integrantes del equipo. Si así lo hiciera, personalizará su atención pudiendo el profesional solicitar un arancel preferencial, que quedará a cargo del afiliado.

Las instituciones aquí referidas se encuentran contratadas para brindar exclusivamente las prestaciones establecidas por la normativa de prestaciones obligatorias vigente de obras sociales. Por ende, cualquier práctica y/o cirugía no convencional, deberá ser canalizada exclusivamente a través de los prestadores contratados específicamente para la misma.

En el caso que el Afiliado decida igualmente utilizar dichos servicios, el reconocimiento de APSOT será por reintegro al mismo y solamente hasta los valores convenidos por APSOT con sus prestadores y contra presentación de la documentación respaldatoria.

Art. 23. Servicios de urgencias y emergencias, y Atención Domiciliaria. Dicho servicio será prestado durante las 24 horas, todos los días del año, y estará cubierto por un grupo de facultativos (clínicos y pediatras, y/o de las especialidades que pudieren ser establecidos) contratados por APSOT, debiendo ser solicitado directamente por el Afiliado, familiar o allegado al número telefónico que se halle establecido por la obra social. Las empresas prestadoras deberán comprometerse a evacuar las emergencias y urgencias en el menor tiempo posible de acuerdo con la categorización del pedido y las consultas en un plazo no mayor de 2 horas.

Art. 24. Medicamentos. Para la prescripción de medicamentos, deberá estarse a lo dispuesto en el Art. 20 "e" de esta Reglamentación.

Contra la presentación de la receta debidamente confeccionada, las farmacias contratadas efectuarán directamente el descuento del 50%, quedando a cargo del Afiliado el 50% restante sobre los productos cubiertos por APSOT. En los casos de internación, las instituciones sanatoriales proveerán sin cargo los medicamentos necesarios para el paciente, los que quedarán íntegramente a cargo de APSOT.

Si debiera adquirirse en una farmacia algún medicamento correspondiente a una internación deberá hacerse constar tal circunstancia al solicitarse el reintegro.

24.1. Tratamientos prolongados. En los casos de afecciones que requieran tratamiento prolongado, el Afiliado debe presentar en la administración de APSOT una receta en la que el médico, de su puño y letra, haya consignado que la misma sirve a los efectos de tratamiento prolongado, y una breve historia clínica donde el profesional especifique el diagnóstico y duración prevista del tratamiento. La fecha de emisión de la receta al momento de su presentación no debe tener una antigüedad superior a 30 (treinta) días.

Contra la presentación de dicha receta, APSOT intervendrá ésta y tramitará directamente la provisión a través de los proveedores contratados a tal fin, que le permitirán al beneficiario recibir periódicamente los medicamentos hasta completar el lapso de duración del tratamiento prescripto o el plazo máximo de 180 días.

24.2. Plan materno infantil. El mismo garantizará las prestaciones relacionados con el embarazo, parto y puerperio, y con total gratuidad, a las madres durante el embarazo y hasta 30 (treinta) días después del parto y a los niños hasta cumplir un año de vida.

Este beneficio no alcanzará la compra de medicamentos de venta libre y alimentos para lactantes, excepto las leches maternizadas y medicamentosas cuando fueren prescriptas de acuerdo a las normas de cobertura obligatoria para obras sociales Contra la presentación del certificado médico, en el que conste el embarazo y fecha presuntiva de parto, APSOT entregará a la madre Ordenes de Recetas especiales, personalizadas a su nombre y con fecha de vencimiento, que le permitirán la adquisición de medicamentos, con una cobertura del 100% para ser utilizadas por la embarazada durante el embarazo y hasta 30 (treinta) días posteriores al parto.

Una vez nacido el hijo deberá remitir a APSOT fotocopia de la partida de nacimiento, contra la cual se le proveerá de nuevas Ordenes para la compra de medicamentos que requiera el niño hasta que cumpla 1 (un) año.

24.3. Quimioterapia. La provisión de los medicamentos oncológicos será efectuada directamente por la Obra Social, excepto en los casos de urgencias, previa presentación de la historia clínica y la receta correspondiente. El reconocimiento del gasto en concepto de drogas para tratamiento oncológico es del 100%. Cuando dicha utilización se realiza en internaciones, el reconocimiento será automático.

24.4. Exclusiones. Queda expresamente establecido que, con excepción de aquellos productos que pudieren ser establecidos como de cobertura obligatoria por la normativa aplicable a las obras sociales o por APSOT, no se reembolsará ningún importe por la adquisición de los siguientes elementos, aún cuando los facultativos lo hayan recetado:

Anovulatorios y anticonceptivos (salvo las excepciones indicadas en el párrafo anterior)- - Aspirina (ácido acetilsalicílico) - Bío-Organoterápicos Capilares – Champúes cosméticos - Edulcorantes - Evacuantes Intestinales - Laxantes - Leches - Preparados Dietéticos - Saponizantes - Sazonantes - Aguas minerales - Algodón - Almohadillas eléctricas - Analgésicos comunes (Geniol, Bayaspirina, etc.) - Apósitos - Artículos de caucho o plástico (bolsas, cánulas, extractores de leche, etc.) - Artículos de tocador (peines, cepillos, etc.) - Atomizadores - Cepillos dentales (con receta o sin ella) - Cintas adhesivas o similares - Cremas faciales o capilares - Chupetes - Dentífricos de cualquier tipo, ni otros elementos que puedan reemplazarlos - Desodorantes (Anhidrot, Neobitol, Sodorane, etc.) - Fajas - Fijadores para dentadura (Co-re-ga, etc.) - Frascos para análisis - Gasas - Jabones de ninguna clase (Jabonacid, etc.) - Jeringas descartables o comunes - Inhaladores - Instrumental de cirugía - Irrigadores - Lociones faciales o capilares - Mamaderas - Material de sutura - Elementos odontológicos (Acitra, Nenedent, Deone, Encident, Gingivalina, etc.) - Pañales descartables - Perfumes - Pesarios - Plac-out o similares - Sondas - Termómetros -Termos - Vendas - Vendas elásticas - Hierbas medicinales y todo tipo de venta libre o considerado no medicinal.

Art. 25. Prácticas médicas. Los médicos deberán indicar en su recetario él o los estudios requeridos, cuidando llenar uno diferente por tipo de especialidad (radiología, análisis biológicos, medicina nuclear, prácticas ambulatorias, hematología, etc.).

Estas prácticas se prestarán sin cargo –salvo los coseguros reconocidos por la normativa vigente- siempre que se realicen en los servicios o con los profesionales contratados por APSOT.

Art. 26. Psiquiatría. Teniendo en cuenta las particulares características de la especialidad psiquiatría, de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 18. se establecen para la misma las siguientes normas:

26.1. La atención psiquiátrica se brindará exclusivamente a través del o los equipos de especialistas contratados por APSOT, los cuales incluirán un coordinador psiquiátrico, consultores, psiquiatras especializados en adultos, adolescentes y niños, psicólogos y psicopedagogos.

Se deberá contar previamente con la autorización de la Dirección Médica. Si así no ocurriere, las eventuales prestaciones que se utilizaren serán por cuenta del Afiliado.

Una vez obtenida la autorización se consultará en todos los casos con el coordinador psiquiátrico, siguiendo a tal efecto el mismo procedimiento indicado para consultas con médicos contratados por APSOT.

La autorización o reconocimiento de tratamientos psicoterapéuticos se extenderá hasta un máximo anual de 30 (treinta) sesiones, un máximo semanal de 2 (dos) sesiones y en ningún caso mayor a 4 (cuatro) sesiones mensuales.

Se cubrirá un período de hasta 30 (treinta) días de internación por año en caso de patologías agudas, requiriéndose para el mismo consulta previa con el coordinador, un informe médico a los 15 (quince) días y el diagnóstico definitivo a los 30 (treinta) días.

26.2. Psicopedagogía. Este servicio se brindará para niños con rendimiento escolar insuficiente (disgrafía, discalculía, dislexia) y para aquellos que requieran reeducación psicomotora por una patología determinada.

Art. 27. Sesiones. Para el caso en que el tratamiento indicado por el médico en su recetario esté compuesto de varias sesiones, el Afiliado deberá tramitar ante APSOT la autorización correspondiente a la cantidad de sesiones indicadas, las que deberá conformar con su firma cada vez que realice una sesión y que quedarán en poder del profesional actuante a fin de adjuntarlas en el momento de presentar su facturación.

27.1. Los servicios de Kinesioterapia y fonoaudiología deberán ser indicados por el médico en su recetario y serán brindados en los casos de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial:

a) Por fracturas.

b) Por intervenciones quirúrgicas.

c) Por secuelas de enfermedades neurológicas o vasculares.

d) Por cualquier secuela de otras patologías debidamente indicadas en la Orden de Práctica por el médico tratante, dentro de las establecidas como de cobertura obligatoria por la normativa vigente para obras sociales.

La cobertura de APSOT en tales casos se extenderá hasta un máximo de 25 (veinticinco) sesiones anuales. Se entiende por sesión al conjunto de una o más prácticas en el acto kinésico, en consultorio, en domicilio o institución asistencial.

Para las coberturas correspondientes a los casos señalados en a), b) y c), APSOT podrá considerar la prórroga del tratamiento si existiesen fundadas razones médicas que lo hagan aconsejable. Para ello, el Afiliado deberá presentar todos los informes y documentación que permitan el mejor análisis del caso.

Art. 28. Odontología. Para todas las prestaciones que, de acuerdo a la normativa vigente, se hallen establecidas como de cobertura obligatoria por las obras sociales, el profesional deberá llenar el Formulario de Tratamiento Odontológico, consignando él o los trabajos realizados, debidamente firmados de conformidad por el Afiliado, para que lo adjunte a la factura.

APSOT se reserva el derecho de citar al Afiliado previamente, para verificar la necesidad de tratamiento y/o posteriormente para verificar la calidad y tipo de prestaciones realizadas.

28.1. Prótesis Odontológicas. Se brindará cobertura a todos los Afiliados en las condiciones que a continuación se detallan:

1) Prótesis removibles de acrílico y cobalto. No se reconocerán prótesis fijas, y no se tendrá derecho a reconocimiento alguno por las mismas.

2) Los Afiliados deberán presentar una planilla debidamente firmada por el odontólogo, la cual les será suministrada por APSOT dentro de los 5 (cinco) días de la presentación de un pedido escrito, especificando el nombre del profesional que ordenó la colocación de la prótesis señalada en el punto 1).

3) El Afiliado que obtuviera de APSOT la cobertura de la prótesis no podrá reponer la misma por otra igual hasta después de transcurridos 3 (tres) años de la provisión anterior y siempre que se demuestre que ésta última no es más utilizable.

4) En todos los casos, el reconocimiento se efectuará en base a los aranceles que tenga fijados la Obra Social a tales fines, sin tener en cuenta el valor que el Afiliado pudiere haber efectivamente abonado por la prótesis.

5) Las prótesis efectuadas por los profesionales del listado de APSOT serán facturadas directamente por éstos acompañando la planilla indicada en el punto 2), en la que constará la conformidad del Afiliado. Esta última, indicará el pleno conocimiento y aceptación del afiliado con lo señalado por el profesional y será responsable por su otorgamiento indebido.

6) Si se utilizaren los servicios de odontólogos particulares, el reintegro podrá ser obtenido acompañando la planilla indicada en el punto 2), con la conformidad del Afiliado, y un recibo oficial del profesional actuante extendido en las condiciones exigidas por la Resolución 3419 de la D.G.I.

7) APSOT se reserva el derecho de citar al Afiliado en cualquier momento, a efectos de realizar los controles o solicitar las explicaciones que considere convenientes. La falta de contestación o la no concurrencia a los requerimientos que se le formulen será susceptible de ser estimado falta grave y sujeto a las responsabilidades pertinentes.

28.2. Ortodoncia y Ortopedia. La cobertura de los tratamientos de ortodoncia (aparatología fija) y ortopedia (aparatología movible), se realizarán exclusivamente en niños de hasta 18 años de edad, por única vez, y requerirá previa autorización de la administración de APSOT.

Se reconocerá el valor de la prestación según los aranceles vigentes de APSOT al momento del pago.

Los importes correspondientes al valor de la prestación serán abonados directamente por APSOT a los profesionales.

Art. 29. Óptica - Ortopedia - Prótesis.

29.1. Óptica. Cuando sean recetados por oftalmólogos, APSOT reconocerá, siempre que hubiere mediado autorización previa de la misma, lo siguiente:

Anteojos:

Cristales con aumento, blancos y de color hasta RAY BAN II, Bifocales Kriptok, Ultex y Bio Vis. Trifocales.

No se reconocerán cristales fotocromáticos, bifocales executives, orgánicos o inastillables y multifocales.

Los anteojos que hubieran sido reconocidos no podrán ser renovados hasta pasados 24 (veinticuatro) meses de su provisión anterior salvo que dentro de ese plazo se produjeran nuevas recetas por cambio de graduación de cristales.

Los armazones tendrán un reconocimiento fijo cualquiera fuese su costo de acuerdo a los valores preestablecidos por APSOT, y éste será periódicamente ajustado por la Comisión Directiva.

Lentes de contacto:

Blandas o flexibles, comunes, sin color y tóricas con autorización previa de APSOT.

Las mismas no podrán ser renovadas hasta pasados 12 (doce) meses de su provisión anterior salvo que dentro de ese plazo se produjeran nuevas recetas por cambio de graduación.

De no lograrse adaptación a las lentes de contacto dentro del plazo de 60 (sesenta) días, el Afiliado podrá optar por la cobertura de anteojos comunes. En tal caso deberá proceder a devolver a la óptica o a APSOT las lentes no utilizadas.

c) En los casos de rotura, pérdida o sustracción de los cristales, armazones o lentes de contacto provistos por APSOT, la reposición de los mismos quedará a cargo de los Afiliados.

29.2. Ortopedia (Plantillas, corsets, fajas, ballenados, collares de zimmer, etc.):

El Afiliado al que le fueran prescriptos elementos de ortopedia, deberá presentar ante APSOT, además de la receta médica con dicha indicación específica, tres presupuestos del elemento recetado y, previa evaluación técnica de los mismos por la obra social, la misma, en caso de corresponder, aprobará su adquisición o alquiler siendo entregados en comodato por APSOT a los mismos, haciéndose cargo de su cobertura total. En el caso que sean recuperables, APSOT dispondrá acerca de su destino, pudiendo ser remitidas a entidades de bien público.

Se excluyen de la cobertura, la provisión de calzado (salvo el importe que resulta como costo de la adecuación del calzado normal a correctivo), las vendas elásticas, rodilleras, muñequeras, tobilleras, musleras y todo otro elemento elástico.

29.3. Prótesis Médicas (Marcapasos, prótesis de cadera, etc.)

La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente no reconociéndose las prótesis miogénicas o bioeléctricas. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico. APSOT proveerá las prótesis respectivas en el marco de lo establecido por la normativa de prestaciones de obligatoria cobertura para obras sociales. En casos excepcionales y debidamente justificados, y previa evaluación por la misma, podrá aprobar la provisión de elementos de prótesis de origen no nacional.

29.4. Valores y Reintegros: Si los Afiliados requieren cualquiera de los elementos enumerados en el punto 29.1. a través de alguno de los proveedores que tengan contratación con APSOT, ésta se hará cargo del valor total de las mismas, dentro de los límites establecidos por la misma, abonando la factura directamente al prestador. Si, por el contrario, las compras fueran efectuadas por el Afiliado en forma directa, es decir, sin la intervención de los proveedores del listado de APSOT, se reintegrará únicamente y como tope máximo, los valores estipulados por APSOT a sus proveedores.

29.5. Audífonos. El Afiliado al que le fueren prescriptos audífonos deberá presentar ante APSOT, además de la receta médica pertinente, los estudios correspondientes a la selección del audífono efectuados por personal competente y acompañados por tres presupuestos del elemento prescripto. APSOT, en caso de corresponder, aprobará su provisión haciéndose cargo de su cobertura total en los límites reconocidos por la obra social.

Art. 30. Prácticas ambulatorias. Todas las así consideradas son las mencionadas por la normativa de prestaciones médico asistenciales obligatorias de obras sociales y deberán ser indicadas por el médico en su recetario particular, aunque sea él mismo quien las realice.

Art. 31. Estudios especializados. Los estudios especializados como los de medicina nuclear, cámara gamma, genética, senografía, ecografía, radio-inmuno ensayos, tomografía computada, holter, densitometría ósea, resonancia magnética, mapeo cerebral, polisonografías, prácticas normatizadas, etc. deberán ser indicados por el médico en su recetario particular, con indicación del diagnóstico presuntivo.

Los estudios de Alta Complejidad y especializados (.) deberán ser previamente autorizados por APSOT presentándose historia clínica e indicación médica en una receta preferentemente con membrete del médico actuante.

Art. 32. Inyecciones y nebulizaciones. Las mismas tendrán un reconocimiento fijo, cualquiera sea su costo, que será ajustado periódicamente por la Comisión Directiva.

Art. 33. Tratamientos integrales. En los casos de solicitarse ayudas por tratamientos integrales y prolongados, la Comisión Directiva resolverá en cada caso, a la luz de la información que la misma requiera al Afiliado y a los prestadores intervinientes, tanto la procedencia como, en su caso, el monto de la eventual ayuda a otorgar.

Art. 34. Atención por profesionales no médicos. Se reconocerán únicamente en los casos que medie prescripción facultativa de profesional autorizado, con indicación del diagnóstico pertinente.

Art. 35. Verificación. APSOT se reserva el derecho de verificar, por sí o por intermedio de profesionales contratados, según el caso, todo lo vinculado con las prestaciones, sea con respecto a las condiciones físicas de sus Afiliados, a los tratamientos prescriptos, destino o valor de los productos o servicios adquiridos, etc.

Art. 36. Guía de prestadores. APSOT dará a conocer periódicamente. la nómina de entidades de salud, institutos, laboratorios, médicos y demás profesionales con los cuales tenga estipulados acuerdos para brindar prestación.

Cap. IV b) LIBRE ELECCION DEL PRESTADOR

Art. 37. Reintegros. Las solicitudes de reintegro por prestaciones podrán presentarse hasta un máximo de 90 (noventa) días desde la fecha del pago realizado. Pasado dicho lapso, no se admitirá reconocimiento alguno salvo casos de fuerza mayor debidamente comprobada.

Para tal fin, el Afiliado deberá completar un formulario de Solicitud de Reintegro de Gastos Médicos por cada uno de los beneficiarios de los gastos cuyo reembolso se solicita.

37.1. Consultas Médicas. El Afiliado deberá presentar un recibo del profesional actuante, extendido de acuerdo a lo dispuesto por la Resolución 3419 de la D.G.I..

37.2. Internaciones y demás servicios de Instituciones médicas con las cuales APSOT no haya celebrado convenio.

El Afiliado deberá abonar el gasto de la prestación y con posterioridad presentar en APSOT la factura nominativa, detallada (internación, derechos, honorarios, prácticas y demás prestaciones realizadas, etc.) junto con el recibo de pago correspondiente debidamente confeccionado.

APSOT reembolsará el importe de los honorarios y gastos de acuerdo con el número de galenos y unidades sanatoriales que en cada caso corresponda. En caso de corresponder, dichas prácticas estarán alcanzadas por los coseguros vigentes según normas APSOT.

37.3. Requisitos comunes a todas las prácticas médicas:

En las condiciones fijadas en los Art. 25,, 30 y 31, las prácticas médicas podrán ser indicadas por profesionales no vinculados a APSOT, las que deberán estar prescritas por el médico en su recetario particular, de ser posible con membrete. Las mismas serán también atendidas por los prestadores contratados.

De no optar por esta alternativa, el Afiliado deberá presentar:

a) receta del médico con indicación del nombre del beneficiario directo de la prestación detallando cada uno de los estudios ordenados. En caso de prescribirse medicamentos, los mismos deberán ser individualizados de conformidad con lo dispuesto por la normativa vigente.

b) los recibos respectivos extendidos de acuerdo a la Resolución 3419 de la D.G.I., a nombre beneficiario directo de la prestación.

37.4. Asistencia odontológica. En los casos que resulten procedentes reintegros por asistencia odontológica, los mismos serán efectivizados de acuerdo a las tarifas vigentes preestablecidas por APSOT. En tales casos, deberán cumplimentarse las siguientes pautas:

1) Se deberá adjuntar debidamente cumplimentada la Planilla de Tratamiento Odontológico o, en su defecto, constancia del profesional interviniente en la que se deberá completar todos los datos requeridos en dicha planilla.

2) A efectos de una correcta liquidación del reintegro, el profesional deberá indicar la ubicación de la pieza tratada, utilizando el gráfico que corresponde a la ficha dental. Se informará si la afección dentaria curada es simple, compuesta o compleja, y el material utilizado (amalgama, silicato, acrílico, composite, etc.) y, de ser posible, el código del nomenclador odontológico correspondiente.

3) Para solicitar el reintegro por endodoncia (tratamiento de conducto) se deberán acompañar, sin excepción, radiografías pre y post - operatoria.

4) Para los casos de cirugía por retenciones óseas o submucosas se deberá acompañar radiografías pre y post operatorias.

5) La tartrectomía (limpieza dental) será reconocida una vez por año.

6) Se aceptará la realización de radiografía seriada en los casos de periodoncia y focos sépticos.

En los casos en que el Afiliado desee conocer el importe que APSOT reembolsará, al iniciarse el tratamiento deberá solicitarse al profesional actuante que complete la planilla de trabajos a realizar y mediante la misma se le indicará el reintegro que le va a corresponder.

Para que el importe resultante del tratamiento se haga efectivo, éste deberá haberse realizado íntegramente y se efectuará contra la presentación de la documentación y los recibos correspondientes extendidos de acuerdo a la Resolución 3419 de la D.G.I.

37.5. Medicamentos. Los medicamentos utilizados en internación tendrán un reconocimiento del 100%, y los ambulatorios del 50%, de acuerdo a las siguientes normas:

Las recetas emitidas por profesionales no contratados por APSOT serán igualmente atendidas por las farmacias contratadas.

De no optar por esta alternativa, el Afiliado deberá presentar:

a) receta del médico, preferiblemente con membrete, con indicación del nombre del beneficiario directo de la prestación detallando cada uno de los remedios ordenados.

b) factura de la farmacia extendida de acuerdo a la Resolución 3419 de la D.G.I.

c) los troqueles codificados de los envases de los medicamentos adquiridos.

No se admitirán fotocopias ni reproducciones de ninguna clase, salvo en los casos de Tratamiento Prolongado, en cuyo supuesto, las mismas serán emitidas y entregadas directamente por APSOT al afiliado.

Cuando no pueda acompañarse la receta en razón que ésta deba ser retenida obligatoriamente por la farmacia, bastará con una aclaración de la misma en la factura correspondiente y los troqueles codificados de los envases.

No podrán agregarse aclaraciones ni demás leyendas en los comprobantes que se presenten con las solicitudes de reintegro. Los datos requeridos deben estar indicados por el profesional o establecimiento actuante. En caso contrario, se anulará el mismo y será devuelto al interesado.

37.6. Reintegros de gastos por prestaciones producidas en el exterior. En los casos de afiliados que, encontrándose momentáneamente en el exterior (turismo, etc.), hubieran necesitado realizar gastos por asistencia médica en general, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, odontología, etc., se reconocerán a su respecto los valores de reembolsos vigentes en la Argentina. Respecto de los medicamentos, se reintegrará el 50% de su valor en Argentina. En todos los casos se requerirá ineludiblemente la previa presentación de los comprobantes de gastos respectivos.

Cap. IV c) PRESTACIONES NO CUBIERTAS Y TRASPLANTES

Art. 38. Prestaciones no cubiertas. APSOT no se hará cargo ni reconocerá reintegro alguno por prestaciones que resulten como consecuencia de:

Participación en actos delictivos.

Abortos no terapéuticos.

Internaciones en procesos crónicos de cualquier etiología y patogenia, no reversibles ni mejorables con tratamientos médicos o quirúrgicos, salvo los episodios agudos, complicaciones o estados terminales que aparecieran en el curso de dichos procesos.

Internaciones geriátricas.

Enfermedades profesionales o vinculadas al trabajo. Accidentes de trabajo. Prácticas de deportes de riesgo, tales como: lesiones o afecciones derivadas de la participación del Afiliado como conductor o acompañante en competencias de automóviles, motocicletas, motonáutica, práctica de la aviación, paracaidismo, aladeltismo, buceo, caza submarina, etc.

Prestaciones o medicamentos derivados de prácticas de acupuntura, homeopatía y quiropraxia, aunque fueran realizadas por médico habilitado.

Tratamientos u operaciones que se hallan en etapa experimental, es decir no reconocidos por Instituciones Oficiales o Científicas.

Fecundación "In Vitro" u otras técnicas de "Fertilización Asistida", estudios, análisis y/o procedimientos vinculados no incluidos en el Nomenclador Nacional o PMO, tales como inseminación artificial, etc.

Sí se reconocerán, de acuerdo a lo prescripto por la normativa vigente sobre cobertura obligatoria por las obras sociales, las prestaciones por maternidad derivada de las mencionadas técnicas o tratamientos, y por la atención del recién nacido.

Anticoncepción, salvo las prestaciones prescriptas por la normativa vigente en materia de prestaciones de cobertura obligatoria para obras sociales.

Gastos extras dentro o fuera de la internación (acompañante, enfermería especializada, etc.).

Podología y cosmetología, iconografía, hidroterapia, celuloterapia.

Curas de reposo y tratamiento de rejuvenecimiento.

Internación para realizar exámenes complementarios y/o tratamientos clínicos o quirúrgicos que, a criterio de la Auditoria Médica de APSOT, puedan ser realizados en forma ambulatoria o que no se justifiquen igualmente médicamente.

Se considerarán igualmente excluidos de la cobertura, la provisión de sangre, las prótesis removibles provisorias, la cirugía plástica embellecedora, los cristales color sin dioptrías con sus armazones y la provisión de calzado ortopédico,

Tampoco se reconocerá ningún gasto por diferencias originadas por internaciones en departamento, suite o habitación especial, acompañantes y/o extras, salvo los casos en que en este Reglamento se indica lo contrario.

La Comisión Directiva podrá considerar el reconocimiento de prestaciones no cubiertas por APSOT cuando existan fundadas razones médicas que hagan aconsejables la excepción y ellas sean accesorias de una prestación reconocida.

El Afiliado deberá a tal efecto, presentar todos los certificados médicos y documentación que le sean requeridos para justificar esa circunstancia.

Art. 39. Trasplantes.

39.1. Toda intervención de esta naturaleza deberá ser previamente aprobada por la Comisión Directiva y deberá ser solicitado su reconocimiento por el Afiliado acompañando a tal fin la historia clínica, los antecedentes completos y tres presupuestos de diferentes prestadores públicos y/o privados habilitados por el INCUCAI.

Cap. V SUBROGACION

Art. 40. Subrogación - Deber de información - Jurisdicción. APSOT se subroga todos los derechos y acciones de sus Afiliados que deriven de gastos que fueren realizados y que hubieran debido ser abonados o afrontados por el empleador o aseguradoras o terceros, en casos de accidentes de trabajo o enfermedad profesional o vinculadas al trabajo, como así también por gastos producidos por acción y/u omisión culposa o dolosa de terceros o sus derivaciones.

El Afiliado o sus allegados deberán informar inmediatamente a APSOT y prestar toda la colaboración necesaria en orden a lo establecido en el párrafo anterior. La falta de cumplimiento, reticencia o fraude o falta de cumplimiento oportuno a lo indicado será susceptible de ser considerado falta grave, pudiendo APSOT facturar al afiliado los montos que hubiera afrontado.

A los fines de cualquier controversia, el Afiliado brinda conformidad a la jurisdicción de los Tribunales en el ámbito de la Capital Federal, fuero ordinario.

Art. 41. Casos no específicamente previstos: La Comisión Directiva se reserva el derecho de resolver los casos que no se hallaren específicamente previstos en el presente reglamento.

La Comisión Directiva podrá autorizar, con los requisitos que ella establezca, la inclusión de otros beneficiarios, así como el establecimiento de planes especiales a su respecto. Podrá, asimismo, y, en casos excepcionales, extender plazos, condiciones y contenidos de cobertura, como así también los supuestos y condiciones en que podrá disponer la subsistencia o extensión del derecho al goce de prestaciones, el establecimiento de nuevos y plurales planes de cobertura para los afiliados, y/o la modificación de los existentes.

PROGRAMA MEDICO – ASISTENCIAL

Los servicios prestados por APSOT son integrales y cubren los requerimientos del Plan Médico Obligatorio. Todas las especialidades.

PRESTACIONES VIA PRESTADORES CONTRATADOS POR APSOT

Los beneficiarios de APSOT gozan de un sistema que les permite hacer uso de todas las prestaciones sin cargo, siempre y cuando los servicios se soliciten a los profesionales e instituciones previamente contratados por la Obra Social y que figuren en la lista publicada  permanentemente por la misma.

Con los profesionales y proveedores contratados se operará por el sistema de cuenta corriente, abonando directamente APSOT la prestación o provisión efectuada; ello para evitar que el beneficiario tenga que efectuar cualquier tipo de desembolso, salvo expresa indicación de APSOT en contrario que tenga carácter general. En todos los casos, tratándose de visitas médicas, prácticas ambulatorias, internaciones y toda prestación clínica o quirúrgica que se realice durante las mismas, incluyendo tratamiento y provisión de prótesis, APSOT cubrirá el 100% del gasto sostenido.

Tratándose de medicamentos consumidos durante el período de internación, el 100% del valor de los mismos será también absorbido por APSOT.

LIBRE ELECCION

En el caso en que los beneficiarios no deseen o no pudieran utilizar las prestaciones directas de APSOT, podrán utilizar los servicios de su médico habitual, o de otro cualquiera de su elección, dentro de un criterio de absoluta libertad, salvo expresa indicación en contrario de APSOT, que tenga carácter general, como así también de otro profesional o institución cuyas prestaciones estén contempladas en el reglamento, exceptuándose sólo de esta posibilidad los tratamientos psiquiátricos. En los casos previstos, el afiliado puede solicitar el reembolso de los gastos incurridos a través de un sistema de reintegros.

Se deja claramente establecido que el reintegro se hará de acuerdo con los aranceles fijados por APSOT y que serán los que perciben los profesionales e instituciones contratados y que ofrecen el mismo servicio objeto de la solicitud y de acuerdo a lo indicado en las normas.

NORMAS GENERALES DE ATENCION

Para consultas médicas ambulatorias los afiliados a APSOT podrán gozar de este beneficio presentando el carnet y D.N.I.  que lo acredite como tal.

Para las prácticas de rehabilitación, los beneficiarios deberán presentar el carnet y D.N.I. junto a la orden médica en los centros especializados contratados, o por el sistema de reintegros.

Para las prácticas de baja complejidad, los beneficiarios deberán presentar el carnet y D.N.I. más la orden médica en los centros especializados contratados o por el sistema de reintegros.

Para prácticas de alta complejidad, el beneficiario deberá presentar su carnet y D.N.I. y la orden de práctica autorizada previamente por APSOT, en la que deben constar la fecha de la indicación, la firma y el sello del profesional actuante.
Esta Obra Social dará cumplimiento a todas las prácticas de alta complejidad enumeradas en la Res. N° 001/98  y 500/04

ACREDITACION DE LOS BENEFICIARIOS

Los beneficiarios y su grupo familiar, acreditarán su condición de tales con el carnet identifica torio personal y documento de identidad.

PLAN MEDICO ASISTENCIAL

NORMA GENERAL

APSOT reconocerá exclusivamente todas aquellas prácticas, que se encuentren incorporadas en la Res. 201/2002 y sus modificatorias, y bajo las modalidades de autorización establecidas por APSOT para las de alta complejidad. No se reconocerán otras prácticas que el afiliado pueda llegar a solicitar sin previa autorización de Auditoría Médica.

Se reconocerán solamente aquellos pedidos que fueren realizados por profesionales de centros contratados y Organismos Oficiales (Hospitales o Unidades Sanitarias Nacionales, Provinciales o Municipales). En caso de utilizar el
sistema de reintegros, se realizará el trámite correspondiente en las sedes de la Obra Social.

APSOT cumplirá con todas las prácticas incluidas en el PMOE y obligará a sus prestadores a cumplir con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y el Programa de Vigilancia de la Salud.

Se dará fiel cumplimiento a la obligatoriedad de presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud los listados de pacientes bajo programa.

Se cubrirán todas aquellas prácticas contempladas en la Res. N° 001/98 y 500/04 a través del Fondo Solidario de Redistribución.

PROGRAMA DE ATENCION MEDICA PRIMARIA

Atento a que los Agentes del Seguro de Salud no son meros financiadores del sistema sino, y por sobretodo, responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria, se implementarán los programas preventivos que menciona el PMO y otros que hacen a la mejor calidad de vida del beneficiario considerando a la persona humana como sujeto del sistema de salud y a la salud como un derecho inalienable.
A través de estas estrategias y acciones, se pretenderá reducir el riesgo sanitario y epidemiológico para el conjunto de la población impulsando aquellas actividades que prioricen la promoción y prevención de la salud especialmente aquellas relacionadas con la salud materno infantil, que permitan reducir la morbilidad por enfermedades nutricionales e infectocontagiosas y otras prevenibles.
Con el fin de priorizar las políticas de prevención de la enfermedad por sobre acciones curativas, se implementará un modelo prestacional basado en la estrategia de la atención primaria de la salud asegurando un atención continua, integral accesible integrada y  la utilización racional de la tecnología sanitaria, diagnóstica o terapéutica, definida sobre la base de los principios de la medicina basada en la evidencia.
La Atención Primaria de la Salud (APS), se fundamenta no sólo en la cobertura del primer nivel de atención sino en la estrategia del refuerzo de los programas de prevención.
Dicho programa se debe implementar a través de médicos que cumplen el rol de Médico de Familia, que por convertirse en el referente de todos los temas de salud, funcionalmente se denominan Médicos Referentes.
APSOT, por su modalidad de prestación, incorpora al EBAMP entre los médicos que componen su cartilla de prestadores en todas las especialidades requeridas, pudiendo ser asistidos sus beneficiarios además, por el sistema abierto permitiendo de esta manera, ampliar aún más el espectro prestacional. De este modo incorpora a toda su población en el programa desde su afiliación. Dando cumplimiento a la información requerida por a Resol. 650/97ANSSAL y modificatorias, APSOT comunicará a la Superintendencia de Servicios de Salud el listado de personas incorporadas a los planes de prevención, en forma trimestral.

PROGRAMA DE PREVENCION

1.        PLAN MATERNO INFANTIL

APSOT brindará a todos sus beneficiaros la cobertura médica conforme a las Resoluciones 939/00 y 201/2002 del Ministerio de Salud (PMO), y sus modificatorias referidas a este plan, que incluye la atención integral desde el diagnóstico del embarazo y controles periódicos de la embarazada que incluirán los estudios correspondientes según el tiempo de gestación (1°, 2° y 3° trimestre). También incluirá la provisión de medicamentos gratuitos para la madre inherentes al embarazo, parto y el mes de puerperio o hasta la resolución de sus complicaciones, y una cobertura del 100% para el recién nacido hasta el año de vida.
En embarazos normales se realizará un control mensual hasta la semana 35, quincenal de la 35 a las 38 y semanal de la 38 hasta el parto.
En embarazos de riesgo se realizarán controles sin restricciones y con la cobertura de Estudios Complementarios que cada patología requiera.
Se internará como mínimo por 48 horas a un parto vaginal, y por 72 horas a una cesárea.
Se dará cobertura con gama-globulina antiRh a madres  Rh(-) no sensibilizadas con hijos Rh(+), Coombs negativa dentro de las 72 horas del parto y durante su internación. También se cubrirá con gama-globulina anti Rh a madres Rh(-) cuyos embarazos terminen en abortos.
APSOT cuenta con cursos de Psicoprofilaxis del parto, prevención de enfermedades infectocontagiosas como así también publicaciones educativas.

Detección y tratamiento de determinadas patologías del recién nacido, Ley 26.279, se practicaran las siguientes determinaciones:

• Fenilcetonuria

• Hipotiroidismo Neonatal

• Fibrosis Quística

• Galactosemia

• Hiperplasia Suprarrenal Congénita

• Deficiencia de Biotinidasa

• Retinopatía del prematuro

• Chagas

• Sífilis

Se incluirán también otras anomalías metabólicas congénitas y/o congénitas inaparentes al momento del nacimiento si la necesidad de la pesquisa es científicamente justificada y existen razones de política sanitaria. Abordajes terapéuticos a base de drogas, fórmulas y suplementos especiales, alimentos y suplementos dietarios especiales, de acuerdo a cada patología y teniendo en cuenta las nuevas alternativas de tratamiento aprobados científicamente, superadora de las actuales. Equipamiento completo y kits de tratamiento.          

Se dará cumplimiento a la Res 940/2000 que indica la obligatoriedad de administrar la vacuna Antihepatitis B en el recién nacido antes del alta, la segunda dosis a los dos (2) meses y la tercera dosis a los seis (6) meses  de vida.
Búsqueda semiológica de signo de luxación congénita de cadera.
Se solicita ecografía de cadera en los nacimientos en podálica, con semiología positiva o dudosa y en niñas con antecedentes familiares.
Determinación de grupo y factor Rh, aplicación de vitamina K intramuscular. Aplicación de vacuna BCG antes del alta.
Se realizarán las consultas de seguimiento y control pos alta y se realizarán las  inmunizaciones del período.
Se efectuarán los estudios relativos a la detección de deficiencias sensoriales.
Con el objeto de promover la lactancia materna no se cubrirán leches maternizadas. Para la cobertura de leches medicamentosas se cubrirán 4 kg/mes hasta los tres meses de edad. La indicación médica se acompañará de resumen clínico que lo justifique.
A partir del 2° semestre en los niños que no reciban leche materna, se recomendará la leche de vaca fortificada con hierro, zinc y ácido ascórbico, en consonancia con el Plan Materno Infantil Público, para la prevención de la anemia por deficiencia de hierro.

En niños mayores de 4 meses que no reciban leche fortificada con hierro se cubrirá la suplementación medicamentosa con hierro oral hasta los 18 meses.
Se realizarán las detecciones clínicas de las Deficiencias Sensoriales:

• Audición

• Sensibilidad ante estímulos táctiles

• Reflejos

• A la semana de vida se controlarán: audición por ruido, reflejo fotomotor, reflejo de Moro, prehensión plantar palmar, enderezamiento y marcha.

• De pesquisar patologías sensoriales se realizarán estimulación y fonoaudiología tempranas.

2.      ENFERMEDADES ONCOLOGICAS

APSOT  contará con programas de prevención de los cánceres femeninos:
mama y cuello uterino.
En el primero de ellos se estimulará el auto examen mamario, la consulta periódica, mamografías cuando correspondiere y a través de las publicaciones educativas de distribución gratuita y masiva.
La mamografía será comprendida como práctica preventiva cuando se realice de forma anual y periódica en el rastreo sistemático de cáncer de mama. Para ello las beneficiarias deberán tener no menos de 49 años, o bien, a edades menores, tener antecedentes de cáncer de mama familiar o personal, u otros factores de riesgo.
En lo referente al cáncer de cuello uterino los controles se basarán en la realización de PAP y colposcopía
2.1. En toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales, o mayores de 18 años.
2.2 La cobertura está indicada en un papanicolau anual durante tres años, y de ser éstos normales cobertura de un papanicolau cada dos años, en el marco de un programa de rastreo masivo.
Y como en el caso anterior, difundiendo e ilustrando a las beneficiarias a través de cartillas educativas, sobre la conveniencia de consultar periódicamente al profesional y seguir sus indicaciones.
Con relación al cáncer de pulmón, los esfuerzos se dirigirán a la atención primaria con programas de abandono del tabaco.
Con respecto al cáncer colorrectal, la prevención se basará en la determinación de sangre oculta en materia fecal en forma anual en personas mayores de 50 años.
La cobertura oncológica será del 100% tanto en la atención ambulatoria como de internación, alcanzando dicha cobertura a todos los medicamentos necesarios para el tratamiento de las diferentes afecciones de esa especialidad. Se aclara que la medicación no oncológica gozará del mismo descuento que el resto de la medicación ambulatoria (50%), a excepción del ondasetron en el tratamiento de los vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes.

3.      PROGRAMA DE CONTROL DE LA PERSONA SANA

Este programa se basará en exámenes periódicos de salud a los beneficiarios. Estará destinado fundamentalmente a la prevención y detección de problemas de salud incluyendo exámenes clínicos anuales y prácticas de diagnóstico preventivas y/o detección de distintas patologías. El acceso a los médicos de cartilla será directo e irrestricto para todas las especialidades como así también para la utilización de los estudios complementarios, a excepción de los estudios de alta complejidad, que deberán ser autorizados previamente por la Obra Social.

Especificaciones de los controles

• Examen clínico general

• Control de talla y peso

• Análisis de laboratorio:

• Acido úrico

• Creatinina

• Eritrosedimentación

• Fibrinógeno

• Glucemia (glucosa)

• HDL

• Hemograma completo

• Hepatograma completo

• Orina completa

• Triglicéridos

• Uremia

• Rx de tórax

• ECG

• Tabaquismo y cáncer de pulmón

• Detección de cáncer colorrectal

• Detección de patologías prostáticas, mamarias y de cuello de útero.

• Detección de adicciones

4.      Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable de APSOT (Ley 25673) Resol 201/02 y R310/04

Dando cumplimiento a la Ley 25673, Art. 7, se crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable de APSOT.

Objetivos:

Serán objetivos del Programa:

• Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;

• Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;

• Prevenir embarazos no deseados;

• Promover la salud sexual de los adolescentes;

• Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades del aparato genital y transmisión sexual;

• Garantizar a toda la población el acceso a la información , orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable;

• Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones

Alcances:
El presente Plan está dirigido a la población de APSOT.

Recursos Humanos:

• Personal Administrativo

• Personal Técnico – Profesionales de la Salud y Asistentes Sociales

Difusión del Programa :

• Call Center -

• APSOT news

• Enews

1.      Información sobre Prevención y Detección precoz

• Charlas con profesionales de la Salud.

2.      Métodos y Elementos Anticonceptivos y de Prevención s/ Resolución MS. 310/04 y  otras.
 

• Dispositivos Intrauterinos de cobre

• Anticonceptivos Orales

• Condones con o sin espermicidas

• Diafragmas y espermicidas

• Anticonceptivo hormonal de emergencia

Dispositivos Intrauterinos de cobre:

La colocación y provisión exclusivamente por sistema cerrado con los profesionales que APSOT designe, a demanda y contra presentación de la prescripción médica por parte del afiliado.
Tendrán una periodicidad de recambio no menor a 3 años.

Anticonceptivos Orales:

Tendrán cobertura del 100% por sistema cerrado los medicamentos de uso anticonceptivo orales, incluidos dentro del Anexo III y IV de la Resol. 310/04 - del Ministerio de Salud Pública – en el grupo etario de mujeres en edad fértil y que no tengan contraindicación específica.

Condones:

A demanda del afiliado, se proveerá, por sistema cerrado, a la población masculina comprendida entre 15 a 65 años.

Diafragma: (Origen nacional)

A demanda de afiliadas mujeres en edad fértil, con prescripción médica y por sistema cerrado, se reconocerá cada 2 años con la correspondiente crema espermicida cuya provisión se efectuará en forma mensual.

Anticonceptivo hormonal de emergencia:  (AHE)

Drogas Levonorgestrel comprimidos, 1.5 mg. envase x 1 comprimido y 0.75 mg. envase por 2 comprimidos.

Se aceptan además las prácticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos diferentes o vasectomía, requeridas formalmente como método de planificación familiar y/o anticoncepción, en los términos establecidos por la ley 26.130

ATENCIÓN SECUNDARIA

a)          ASISTENCIA AMBULATORIA

CONSULTAS MEDICAS EN GENERAL.

Tendrán cobertura las consultas con todas las especialidades médicas reconocidas por la autoridad sanitaria. Quedan comprendidas las consultas de urgencia y las programadas en consultorio y a domicilio.
Todo beneficiario en condiciones de utilizar los servicios, accederá a estas prestaciones en forma directa sin autorización previa. También tendrá acceso a la
utilización de profesionales, centros médicos, estudios complementarios e instituciones con internación ajenas a la cartilla a través del sistema de reintegros.

CONSULTAS MÉDICA DOMICILIARIAS.

Este servicio se brindará las 24 horas del día todos los días del año. La función del mismo será la de brindar atención médica para pacientes cuya enfermedad imposibilita su traslado. El afiliado deberá requerir dicha atención al Servicio que esta Obra Social fije a tal fin, para lo cual contará con una línea telefónica especialmente dedicada.

PRACTICAS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.

Se incluirán todas las prácticas diagnósticas detalladas en el anexo II de la Resolución N° 939/00 MS y su modificatoria Res. 201/2002 MS con los materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarlas.

Los beneficiarios podrán acceder a dichas prestaciones en los centros contratados a tal fin, debiendo presentar la orden de práctica con la fecha de la indicación, firma y sello del profesional actuante. Los estudios y/o prácticas de alta complejidad deberán ser autorizados previamente por APSOT. Estas prácticas y estudios podrán obtenerse también a través del sistema de reintegros.

ESTUDIOS QUE REQUIERAN INTERNACION.

El beneficiario podrá acceder a dichas prácticas cumpliendo los siguientes requisitos: orden de práctica con fecha de la indicación, firma y sello del profesional actuante, quedando 100% a cargo de esta Obra Social el gasto correspondiente a su internación.

• INTERNACIONES

Contemplará el 100% de cobertura la internación clínico-quirúrgica, especializada, de alta complejidad y domiciliaria, sin coseguros ni límite de tiempo, excepto el señalado en el capitulo de Salud Mental de PMO.
Tendrá el 100% de cobertura de gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radiactivo, medicamentos, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no.
A las modalidades de Hospital de día y cirugía ambulatoria le corresponderá una cobertura idéntica a la de internación.

Las cirugías programadas no tendrán una espera mayor de treinta (30) días a partir de su indicación, pudiendo utilizarse los prestadores de cartilla o el sistema de reintegros.

Cuando por razones de urgencia el beneficiario no pudiere acceder a estos centros, APSOT reconocerá el 100% de gastos cuando las internaciones se produzcan en Organismos Oficiales (Hospitales o Unidades Sanitarias Nacionales, Provinciales o Municipales), siempre y cuando sea notificada por medio de la solicitud de internación que proveen los mismos dentro de las 24 horas de producida, para extender la correspondiente autorización.

SALUD MENTAL

APSOT desarrollará actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables. Se trata de actividades específicas tendientes a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos tales como depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil, etc.
Las prácticas de promoción de la Salud Mental se propiciarán mediante el desarrollo de actividades grupales y la modalidad de talleres.
Los pacientes con patologías psiquiátricas contarán con una atención ambulatoria integral de 30 sesiones por afiliado y por año, sin abonar copago por entrevista o consulta en consultorio. Incluirá las modalidades de: Entrevista Psiquiátrica, Entrevista Psicológica, Entrevista y Tratamiento psicopedagógico, Psicoterapia Individual, Psicoterapia Grupal, Psicoterapia de familia y de pareja, Psicodiagnóstico.
En relación a las internaciones, la cobertura será del 100% hasta un máximo de 30 días por afiliado y por año; para los casos agudos, subagudos y reagudización de pacientes psiquiátricos crónicos.
Para el tratamiento de patologías crónicas, esta Obra Social derivará a sus pacientes a Instituciones Privadas o Públicas (Nacionales, Provinciales o Municipales).

REHABILITACIÓN

El beneficiario podrá acceder a dichas prácticas en los centros contratados a tal fin, presentando el carnet y D.N.I. y la orden médica con la fecha de la indicación y firma y sello del profesional actuante. Se reconocerán todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan en el Anexo II de la Res. SSS939/00 y 201/2002 MS sin límite de sesiones. Estarán cubiertos los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial; hasta 25 sesiones de kinesioterapia por afiliado y por año, con un coseguro de $ 1 por sesión.
En los casos de rehabilitación para accidentes cerebro vasculares (ACV) APSOT brindará cobertura hasta tres meses, pudiendo continuar dicha práctica según la evolución del paciente constatada por Auditoría Médica.
Para grandes accidentados, APSOT brindará seis meses iniciales de tratamiento, pudiendo extender la prestación mientras se documente progreso objetivo en su evolución por Auditoría Médica.
Para los casos de postoperatorio de traumatología se reconocerán treinta días inicialmente. De acuerdo a la evolución del paciente evaluada por Auditoría Médica, APSOT continuará con la cobertura de la prestación.

ODONTOLOGÍA

El beneficiario accederá a esta prestación en los centros odontológicos contratados con la presentación de su carnet de afiliación y D.N.I., teniendo cubiertas todas las prestaciones incluidas en la Res. 201/2002 MS. Esta prestación también estará cubierta a través del sistema de reintegros.

Esta Obra Social contará para sus afiliados con campañas de prevención, fluoración, de enseñanza de higiene bucal y educación para la salud.
El sistema de atención odontológica estará estructurado en tres niveles de acuerdo a su complejidad y según el siguiente esquema:

NIVEL 1. Odontología básica

Consultas

01.01  Consulta. Diagnóstico. Fichado y Plan de tratamiento.
01.04 Consulta de urgencia
Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. Ej. Perioconoranitis, estomatitis, cementado de corontas y puentes, punción y drenaje de abscesos, flemones, hemorragias, alveolitos, etc.

Operatoria Dental

02.01 Obturación amalgama – cavidad simple
02.02 Obturación amalgama – cavidad compuesta o compleja
02.08 Obturación con material estético de autocurado.
02.09 Reconstrucción de ángulo de dientes anteriores
02.15 Obturación con composite simple fotocurado
02.16 Obturación con composite compuesta fotocurado.

• Odontología Preventiva

05.01 Tartrectomía y cepillado mecánico
Esta práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias.
En pacientes mayores de 18 años se cubrirá una vez por año.
05.02  Consultas preventivas. Terapias fluoradas.
Incluye tartrectomía  y cepilado mecánico, detección y control de placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubrirá hasta 18 años y hasta dos veces por año. Comprende la aplicación de fluor tópico, barniz, colutorios.
05.04  Consulta preventiva. Detección, control de placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene. Interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.
05.05  Selladores de surcos, fosas y fisuras.
Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.
05.06  Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.

• Radiología

 09.01.01   Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo.
09.01.02   Radiografía bite-wing
09.01.03  Radiografía oclusal
09.01.04   Radiografías dentales media seriada:5 a 7 placas
09.01.05 Radiografías dentales seriadas: 8 a 14 placas

• Cirugía

10.01  Extracción dentaria
10.05  Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.
10.06  Incisión y drenaje de abscesos.
10.12  Apicectomía

NIVEL 2. Odontología especializada

• Endodoncia

03.01  Tratamiento endodóntico en unirradiculares
03.02  Tratamiento endodóntico en multirradiculares
03.05  Biopulpectomía parcial
03.06  Neuropulpectomía parcial o momificación.
En piezas que por causa técnicamente justificada no se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional